在这个寒风凛冽的冬日，公司再次为全体职工送上了一份特别的关怀——“烟台市民健康保”。这份保险不仅是一份保障，更是公司对员工健康的重视和对人文关怀的承诺。

“烟台市民健康保”以其全面的保障范围和普惠型特点，成为公司为员工提供的贴心保险。这份保险涵盖了多种医疗费用，有效减轻了职工因疾病带来的经济压力。连续三年的投保行动，展现了公司对员工健康的持续关注和对构建和谐劳动关系的坚定承诺。
这份“暖心礼包”不仅在寒冷的冬日里为职工带来了温暖，更激发了大家的工作热情和归属感。职工们纷纷表示感激，并承诺将以更加饱满的热情和出色的工作表现回馈公司的关怀与支持。

展望未来，公司将继续秉承以人为本的理念，不断完善职工福利保障体系。我们致力于为职工创造一个更加安心、舒适的工作环境，在公司的大家庭中让每一位员工都能感受到家的温暖和幸福。


01 基本原则
为健全完善多层次的医疗保障体系，进一步提高医疗保障水平，现就做好2025年度我市普惠型商业补充医疗保险（以下称：“烟台市民健康保”）工作，制定如下实施方案。
1、政府引导，市场运作
发挥政府在制度建设、宣传发动、监督管理等方面的引导推动作用，促进“烟台市民健康保”广泛覆盖，依法依规按市场化运作“烟台市民健康保”业务。
2、低门槛，广覆盖
“烟台市民健康保”面向烟台市职工和居民基本医疗保险的全体参保人员，参保免查体，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等限制条件。
3、社商衔接，互为补充
强化“烟台市民健康保”与基本医疗保险有效衔接，重点保障医保范围内住院自付费用、医保范围外住院自费费用，以及针对特殊疾病治疗必需的特定高额药品、特殊疗效药品费用。
4、政策支持，鼓励参保
打通职工医保个人账户购买“烟台市民健康保”通道，参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其在我市参加基本医疗保险的配偶、父母、子女及近亲属购买“烟台市民健康保”。
5、衔接医保，一站结算
通过与医保信息系统对接，参加烟台市基本医疗保险的被保险人在烟台本地定点医疗机构住院可实现医保、“烟台市民健康保”的“一站式”结算报销，还可提前申请特药直赔服务，让“数据多跑路，患者少跑腿”，提升参保人员理赔服务便利性，减少家庭垫资经济压力。

02 产品概要


1、产品性质
“烟台市民健康保”是与基本医疗保险相衔接的一款烟台专属的普惠型商业补充医疗保险产品。
2、投保范围
参加烟台市基本医疗保险（包括烟台市职工医保、居民医保）并正常享受医保待遇的参保人。
3、年度保费
139元/人/年（壹佰叁拾玖元整）
保费优惠政策：同一订单中，父母及未成年子女同时参保，未成年子女保险费立减40元，为99元/人；针对政府、企事业单位、村委等团体投保的订单，同一订单中，参保人数为50（含）-300人之间的，每人保费减3元；参保人数为300（含）-500人之间的，每人保费减6元；参保人数为500人（含）以上时，每人保费减9元。
4、交费期间
2024年10月29日0时至2024年12月31日24时止。
5、保险期间
“烟台市民健康保”保险期间为1年，保险期间自2025年1月1日0时起至2025年12月31日24时止。
6、投保份数
每位被保险人仅限投保1份。
7、退保
2024年12月31日24时保单生效前可全额撤保，2025年1月1日0时保单生效后不接受退保。
8、交费渠道及方式
1、投保人可以通过微信公众号、支付宝等渠道进行交费；
2、用人单位可统一为员工交费；
3、投保人可以通过“烟台市民健康保”承办保险公司（详见附件1）销售人员进行投保。
4、投保人根据投保指引，使用银行卡、微信、支付宝、职工医保个人账户为本人或符合投保条件的其他人投保交费。
9、参保凭证
投保人已知悉且统一该产品仅提供电子参保凭证事宜，被保险人可在“烟台市民健康保”公众号查询参保凭证信息。根据《中华人民共和国民法典》规定，数据电文是合法的合同表现形式。本人接受“烟台市民健康保”项目提供的参保凭证作为本产品成立的合法有效凭证，具有完全证据效力。

03 保险责任

1、责任一：住院医保范围内自付费用保障

保险期间内，被保险人按规定在基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的符合基本医疗保险统筹范围的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类的纳入统筹部分，不含超过医保支付标准以上医疗费用、超医保支付范围医疗费用、医保目录内乙类个人首先自付部分医疗费用及异地个人首先负担部分），经基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助、再救助等报销后的个人负担剩余部分。扣除年度累计1.5万元起付线后，健康体报销比例70%，非健康体报销比例50%。对于连续两年及以上投保的健康体客户，起付线由1.5万元降低至1.3万元，1.3万元-1.5万元的费用，报销比例为10%，1.5万元以上部分报销比例不变。保险年度累计最高给付限额为150万元。
2、责任二：住院医保范围外自费费用保障
保险期间内，被保险人按规定在基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的住院医疗费用中：
1、乙类个人首先自付部分费用经职工大额医疗费用补助报销后的个人负担剩余部分。
2、医保范围外药品、耗材、诊疗的全额自费费用，包括超医保适应症、超过医保支付标准以上部分。扣除年度累计1.5万元起付线后，报销比例10%；连续两年及以上投保的健康体，起付线降低至1.3万元，1.3万元-1.5万元的费用，报销比例为10%，1.5万元以上部分报销比例不变。保险年度累计最高给付限额为100万元。
3、责任三：门诊特定高额药品费用保障
保险期间内，满足以下两个条件之一：
1、取得烟台市户籍满5年的限定疾病被保险人；取得烟台市户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得烟台市户籍满5年的限定疾病被保险人。
2、经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，使用符合《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请，且在基本医保定点医疗机构门诊或指定药店购买的特定高额药品费用，扣除年度累计1.6万元起付线后，特药目录中药品（不含普吉华、优赫得、倍利妥）健康体报销比例70%；非健康体报销比例50%；使用普吉华、优赫得、倍利妥的健康体报销比例30%，非健康体报销比例20%。保险年度累计最高给付限额50万元。
《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-005-7995联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。
4、责任四：门诊特殊疗效药品费用保障
保险期间内，满足以下两个条件之一：
1、取得烟台市户籍满5年的限定疾病被保险人；
2、取得烟台市户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得烟台市户籍满5年的限定疾病被保险人。
经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请，且在基本医保定点医疗机构门诊或指定药店购买的特殊疗效药品费用，扣除年度累计1万元起付线后，健康体报销比例70%；非健康体报销比例为50%。保险年度累计最高给付限额30万元。
《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。可拨打客服热线400-005-7995联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。
责任四罕见病责任中药品维普瑞仅负责保险期限内首次确诊为戈谢病且符合药品说明书适应症的患者购买此药的费用，保险生效之前就确诊的被保险人购买该药品的，本产品不承担赔偿责任。
5、责任五：健康管理服务保障
“烟台市民健康保”紧密衔接医保政策，助力构建多层次医疗保障体系。获得“烟台市民健康保”保险保障的同时，还可享受齿科福利、家医咨询、专家门诊预约、线上购药折扣、全球找药服务、国/市内特药送药上门服务、援助用药申请指导服务（PAP）、阿尔兹海默筛查、体检报告解读、在线健康测评、居家健康自测、电子健康档案管理、名医科普、睡眠管理共计14项专业、便捷、贴心的健康管理服务。可在“烟台市民健康保”公众号平台（“本平台”）项下的“健康服务”模块申请享受健康服务，具体服务如下：
1、齿科福利
服务说明：为被保人免费提供本地指定齿科机构儿童全口涂氟或成人洁牙二选一服务，帮助被保人提高牙齿健康水平，从而更好地预防口腔疾病发生。
服务形式：线上领取，线下履约
服务对象：服务有效期内且持有效保单的客户本人
服务频次：二选一，1次
服务范围：仅限烟台市指定口腔诊所
服务时效：保单有效期内可使用
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“齿科福利”进入服务；被保人通过线上预约系统，输入预约所需信息；选择门店及预约时间，预约成功后即可按照预约时间到门店使用服务。
2、家医咨询
服务说明：提供一对一的日常疾病咨询服务，图文沟通形式，全职医生在线答疑，覆盖全科、内科、妇产科、儿科等热门科室。
服务时效：10:00-19:00，申请后的3分钟内由医生进行反馈
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“家医咨询”进入服务；为被保险人提供在线疾病咨询服务，图文沟通，不支持电子处方开具。
3、专家门诊预约
服务内容：保障期为首次罹患指定重疾的被保人提供指定范围内专家门诊预约服务，结合客户身体状况和就医需求，就医顾问经过精确分诊，为客户匹配并预约三甲医院普通门诊服务或副主任及以上级别对症专家门诊预约服务。此服务支持网络范围内的指定医院、指定科室、不指定专家。挂号费、检查费、诊疗费、住院费等由患者自行承担。
使用条件：保单有效期内首次罹患重大疾病（限28种重疾）
服务频次：保单有效期内1次
服务时效：保单有效期内，工作日10:00-19:00，客户提交需求后1 个工作日反馈，自客户提交申请日开始计算，收集就医资料齐全后，完成5-7个工作日内的号源预约。
申请材料：就诊人姓名、联系电话、需求就医时间、就医城市、就诊科室、医院等级、病情描述、诊断报告等。
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“专家门诊预约”进入服务，提交材料审核，审核通过后为其安排就医服务。
4、线上购药折扣
服务描述：为被保人提供线上购药折扣服务，覆盖感冒发烧、肠胃、妇科、儿童等常见疾病药品，以及品牌保健、进口原研药等品类，支持处方药、OTC等全类药品折扣。
注：运费和时效以平台展示为准
服务时效：当日将申请流转给药房
服务频次：保单有效期内不限次
申请材料：无需申请材料
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“线上购药折扣”进入服务；选择需要购买的药品，点击“立即购买”；填写收货地址；点击“立即提交”进行支付；收到药品后，点击“确认收货”。
5、全球找药服务
服务描述：为罹患重疾的被保险人寻找特药购药渠道的服务。包括1)中国境内允许上市的新特药（经国家药监局审批通过允许上市的）；2）国外最新特药，此项服务通过海南国际医疗先行区预约购药。此服务仅提供找药服务，相关医疗及其他费用，包括药品费、诊疗费、药品配送费等需被保险人自理。
服务时效：申请后15个工作日反馈
服务频次：保单有效期内1次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“全球找药”进入服务；进入“全球找药”服务页面并填写需检索目标药品名称；如在全球找药药品库中匹配到药品信息，权益持有人留下用药人信息，人工客服将在3个工作日内联系用药人确认信息，用药人确认就医后，目标医院有专人与用药人对接后续就医流程。
如在全球找药药品库中未匹配到药品信息，权益持有人留下所需药品信息及用药人信息，人工客服将在15个工作日内人工检索药品信息，如检索成功，人工客服将联系用药人确认信息，用药人确认就医后，目标医院有专人与用药人对接后续就医流程；如检索未成功，人工客服将在15个工作日后联系用药人告知检索结果。
特别说明：一经预约成功，即为已享有权益计数，不可作废。
6、国内特药送药上门服务
服务描述：若被保险人由指定专科医生开具的处方中包含特药的，在申请特定高额药品直付理赔服务审核通过后，指定供应商会安排专业服务人员为被保险人提供指定DTP药店的药品配送服务。送药上门后，被保险人需提交身份信息、处方及购药凭证等资料（具体以通知为准），确认无误后方可领取药品，以确保药品安全性。如配送药品须冷链运输，相关冷链费用须被保险人自付。
服务时效：适用于被保险人选择自行送药上门服务。同城配送：上午订单，下午送达；下午订单，第二天上午送达。
服务频次：保单有效期内不限制使用次数。
服务流程：投保期结束后，可通过微信公众号进行服务申请。被保人点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”一>点击“国内特药送药上门服务”进入服务，并拨打专属客服热线400-005-7995进行咨询。
申请资料：身份信息、处方及购药凭证等资料（具体以通知为准）。
7、援助用药申请指导服务（PAP）
服务描述：当被保险人满足特定药品费用理赔标准时，指定供应商可以为有申请慈善援助用药需求且符合申请条件的被保险人，提供慈善援助用药申请协助服务。
服务时效：客服人员在被保险人提出首次申请3个工作日内反馈。
服务频次：保单有效期内不限制使用次数。
服务流程：投保期结束后，可通过微信公众号进行服务申请。被保人点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”一>点击“援助用药申请指导服务（PAP）”进入服务，并拨打专属客服热线400-005-7995进行咨询。
申请材料：病历、特药处方、检验报告等必须的医疗资料和个人信息资料（以通知为准）。
注意事项：
（1）被保险人若要申请慈善援助用药的，自其达到所约援助用药条件的用药需求之日起，指定供应商应协助被保险人准备材料进行援助用药申请并进行材料核对，申请材料包括但不限于个人信息、医学材料及经济材料。
（2）被保险人成功申请慈善援助用药后，援助用药的药品届时由慈善机构提供。
8、阿尔兹海默筛查
服务描述：针对参保人，通过三个游戏化G3脑健康测试多维度检测记忆力、注意力、计算力、执 行力、抽象分类能力等大脑认知功能。整个流程趣味简洁，只需 三分钟， 测试结果即测即得。
服务时效：被保险人自测
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“阿尔兹海默筛查”进入服务；被保险人在线进行游戏，并完成测评服务。
9、体检报告解读
服务描述：保单有效期内，基于被保险人的体检报告或问卷内容可对疾病发生风险进行评估，并给予健康意义。
服务时效：根据被保险人病症情况提供服务
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“体检报告解读”进入服务；被保险人可上传相关报告，在线解读患者就诊病例、体检报告等内容，提供专业建议指导。
10、在线健康测评
服务描述：线上量表测评，亚健康状况风险自测，个性化干预专业定制，包括患癌风险评估、心血管疾病风险评估、中医体质辨识等。
服务时效：被保险人自测
服务频次：保单有效期内限3次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“健康测评”进入服务；被保险人在线填写表单，并完成测评服务。
11、居家健康自测
服务描述：为被保险人提供少儿、女性、老年人等健康测评服务。评估各项风险并提供结果报告和健康建议。惠及全家老小，帮助被保人更好的健康管理。
服务时效：7*24小时
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“居家健康自测”进入服务；根据提示选择自身状况，评估健康风险结果并给予健康建议。
12、电子健康档案管理
服务描述：为被保险人提供线上化专属的电子健康档案服务，可记录病史情况并随时调阅就医诊断、处方，并可根据实际情况实时更新，形成连续的健康档案，便于后续就诊时能够获得全面的既往病历。
服务时效：7*24小时
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“电子健康档案管理”进入服务；通过被保险人在线咨询情况，为被保险人建立健康档案并动态更新。
13、名医科普
服务描述：为被保险人提供日常养生保健视频、专业医疗知识、医学科普图文等。帮助被保险人提高生活质量、增加健康医疗知识。
服务时效：7*24小时
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“名医科普”进入服务；医生定期主动提供图文、小贴士等健康宣教内容。
14、睡眠管理
服务描述：为被保险人提供助眠音频，帮助缓解压力大等问题引起的睡眠困扰。睡眠音乐具有放松和镇静的作用，有助于降低心理压力、减轻焦虑，并帮助更快地进入放松状态。此外，也可以掩盖环境噪音，帮助失眠人群更好地集中精神并入睡。
服务时效：7*24小时
服务频次：保单有效期内不限次
服务流程：点击“烟台市民健康保”公众号菜单栏“健康服务”—>点击“睡眠管理”进入服务，点击音频进行聆听。
15、安心陪诊
服务描述：被保人在保障有效期内可申请安排熟悉医院服务流程的专业人员协助就诊，包括但不限于
就医全程陪同，诊前病情问询，协助院内取号，陪同缴费、就诊、做相应检查、取送检查和化验结果、取药、办理相应的各项手续等。
服务时效：提前3个工作日预约服务
服务次数：保单有效期内1次
陪诊时间：周一到周日7:30-19:00内，标准陪诊时长4小时，且只限于就诊当天预约的一个看诊科室的全程陪诊。
申请条件：保障有效期内被保人
服务范围：烟台市
申请材料：就诊人姓名、联系电话、需求就医时间、就诊科室、医院等级、病情描述、诊断报告等

04 特别约定
1、等待期
等待期是指在保险合同生效的指定时期内，即使发生的医疗费用，被保险人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。
2025年度“烟台市民健康保”无等待期。
2、异地就医
异地就医执行基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用（不包括基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用），纳入“烟台市民健康保”给付范围。
被保险人异地就医使用符合本保险规定的《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中的药品而发生的医疗费用，经用药合理性审核通过后，纳入“烟台市民健康保”给付范围。
在烟台市外发生的异地就医医疗费用，各个报销比例均降低3个百分点。
3、补偿原则
本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属基本医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）给付总金额累计不超过被保险人实际支出的医疗费用。
4、给付要求
被保险人在保险责任生效日（2025年1月1日0时）以后入院产生的医疗费用纳入保险责任给付范围；
被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2025年12月31日24时）后治疗仍未结束且次年未及时续保的，合同期满30日内的住院治疗的符合理赔条件的医疗费用，保险人承担给付保险金的责任。
5、非健康体约定
投保开放日前符合下列条件之一的，属于“烟台市民健康保”非健康体人群：
1、投保开放日前经医保部门认定备案为以下17种门诊慢特病病种：
恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、再生障碍性贫血、肺源性心脏病、尿毒症透析治疗、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、严重精神障碍（精神分裂症、双向障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、抑郁发作、躁狂发作、强迫症、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、组织或器官移植(抗排异治疗，肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗)、神经系统良性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、肝硬化失代偿期、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、重度烧伤(36个月)、慢性心力衰竭(心功能川级以上)、糖尿病合并并发症。
2、投保开放日前两个年度内（两个年度指2022年10月29日0时2023年10月28日24时，2023年10月29日0时至2024年10月28日24时），单年度个人住院医疗总费用超过6万元（含）的。
3、投保开放日前一个周期年中（指2023年10月29日0时至2024年10月28日24时），产生过“烟台市民健康保”理赔金额的。
6、关于使用基本医疗保险的约定
1、未使用基本医疗保险报销的医疗费用，本产品不承担保险责任。
2、在保险期间停止正常享受烟台市基本医疗保险待遇的，本产品不承担保险责任。
3、因国家医保政策调整，特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的，若为住院用药，费用调整进入“烟台市民健康保”责任一或责任二中，按保险责任进行报销，后续不再继续纳入“烟台市民健康保”的责任三或责任四中报销；若为门诊用药或院外用药，费用由基本医疗保险报销后，剩余的个人负担费用再向“烟台市民健康保”责任三或责任四申请审核报销。
4、保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔。
7、责任免除
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：
1、应当由第三人负担的；
2、应当从工伤保险、长期护理保险、基本医疗保险门诊保障等给付的以及因生育住院产生的医疗费用；
3、应当由公共卫生负担的；
4、保险合同中载明的起付线以下金额；
5、被保险人不按基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；
6、被保险人在医疗费用发生期间，不享受基本医疗保险待遇的；
7、当次手术或住院基本医疗保险整体不予给付的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、种牙、配镜、装配义眼、假肢、助听器等发生的费用；
8、非疾病治疗项目类，如各种体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
9、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
10、在境外就医的费用；
11、法律、法规、政策、文件规定不予给付的事项。
下列情形，被保险人申请特定高额药品或特殊疗效药品费用理赔，本产品不承担给付保险金的责任：
1、被保险人未在基本医保定点医疗机构门诊或指定药店购买的特定高额药品或特殊疗效药品的；
2、责任四罕见病责任中药品维普瑞仅负责保险期限内首次确诊为戈谢病且符合药品说明书适应症的患者购买此药的费用，保险生效之前就确诊的被保险人购买该药品的，本产品不承担赔偿责任。
3、被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》的药品说明书适应症不符；
4、每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品；
5、被保险人的疾病诊断及药品处方的开具与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书或本产品《烟台市民健康保特定高额药品目录》及《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中所列明的限定理赔范围约定用法用量不符；
6、被保险人的疾病状况，经审核确定对药品已经耐药（耐药是指肿瘤病灶按照《实体瘤疗效评价标准RECIST》评价有进展的）而产生的费用；
7、被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

05 理赔结算
1、住院（责任一、二）理赔
1、本地就医“一站式”结算
“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2025年1月1日0时起至2025年12月31日24时止，被保险人在烟台市基本医疗保险定点医疗机构新发生的符合责任一、责任二理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式即时结算。
2、异地就医后申请理赔结算
对于被保险人在异地（烟台市域外）医疗机构发生的符合责任一、责任二理赔条件的医疗费用，被保险人可通过“烟台市民健康保"公众号或者客服电话400-182-6688提出报案、理赔申请， 通过公众号上传相关理赔材料或邮寄到指定地址，也可以到各区市指定理赔窗口协助递交材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票等，同时，保险人将根据实际审核情况决定是否需要被保险人提供其他原件纸质理赔申请材料。
烟台市民健康保系统自动累计起付线，对于超过起付线应给予报销的被保险人，客服会联系被保险人补充提交银行卡等材料，进行审核报销。被保险人也可拨打客服电话400-182-6688进行咨询。
2、特定高额药品（责任三）理赔
特定高额药品理赔分为烟台市本地就医与异地就医两种情形，被保险人申请特定高额药品理赔可根据实际购药情况选择直付购药与事后理赔两种方式。
直付购药：是指被保险人有购药需求但暂未购买时，可先在“烟台市民健康保”微信公众号上提交直付购药理赔申请，经用药合理性审核通过后，被保险人从特定高额药品指定药房（详见附件6）购药，购药时被保险人仅需支付个人承担部分的费用，即可完成购药及理赔，简称为“特药直赔服务”。
事后理赔：是指被保险人已提前在特定高额药品指定药房（详见附件6）或就诊医院购药后，可在“烟台市民健康保”微信公众号上提交事后理赔申请，经用药合理性审核通过后，理赔款将汇入至被保险人提供的银行账户内。如有问题可拨打客服热线400-005-7995咨询。
特定高额药品在指定药房或就诊医院购药发生的费用，方可申请理赔。
3、特殊疗效药品（责任四）理赔
参照责任三特定高额药品理赔流程。被保险人持药品处方、病历等理赔材料可在“烟台市民健康保”指定平台进行特殊疗效药品保障的申请。如需协调异地用药时，由特殊疗效药品供应商提供服务，保证特殊疗效药品使用，如有问题可拨打客服热线400-005-7995咨询。

特殊疗效药品在指定药房或就诊医院购药发生的费用，方可申请理赔。

06 释义
1、被保险人
指本产品中享受保险合同保障,享有保险金请求权的人。
2、起付线
指保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的部分。各项保险责任起付线单独计算，不进行累计。
3、定点医疗机构
被保险人本地就医时，定点医疗机构指烟台市医疗保障局确定的基本医疗保险定点医疗机构；被保险人异地就医时，定点医疗机构指符合烟台市异地就医政策的异地定点医疗机构。
4、指定药店
指可以为“烟台市民健康保”责任三、责任四提供药品直付和送药上门等服务的药店。
5、住院
指被保险人入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
6、基本医疗保险
指烟台市基本医疗保险、职工大额医疗费用补助保险、大病保险、医疗救助、再救助、困难补助等。
7、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。
8、慈善援助
指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。
9、特药责任医师
指烟台市医疗保障局公布的具有该类疾病诊疗资质的责任医师。
10、重大疾病
以中国保险行业协会与中国医师协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》规定的28种重大疾病为准：
（1）恶性肿瘤——重度；
（2）较重急性心肌梗死；
（3）严重脑中风后遗症；
（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；
（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；
（6）严重慢性肾衰竭；
（7）多个肢体缺失；
（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎；
（9）严重非恶性颅内肿瘤；
（10）严重慢性肝衰竭；
（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；
（12）深度昏迷；
（13）双耳失聪；
（14）双目失明；
（15）瘫痪；
（16）心脏瓣膜手术；
（17）严重阿尔茨海默病；
（18）严重脑损伤；
（19）严重原发性帕金森病；
（20）严重Ⅲ度烧伤；
（21）严重特发性肺动脉高压；
（22）严重运动神经元病
（23）语言能力丧失；
（24）重型再生障碍性贫血；
（25）主动脉手术；
（26）严重慢性呼吸衰竭；
（27）严重克罗恩病；
（28）严重溃疡性结肠炎。
11、中断参保
专指首年参保“烟台市民健康保”后未连续参保。
12、金额
本方案中所列金额均为人民币。

注：此药房清单会根据市场变化实际调整，以保证“烟台市民健康保”特定高额药品及特殊疗效药品的供应。